keskiviikko 28. lokakuuta 2015

Eturistisiteen revähdyksestä, kuntoutuksesta ja ennalta ehkäisystä

Yleistä eturistiside vammoista

Se alkaa olla käsillä taas se potentiaalinen aika vuodesta, kun eturistisiteet alkavat katkeilemaan ja työllistämään meitä fysioterapian ammattilaisia. Käytän eturistisiteestä jatkossa termiä ACL (Anterior Cruciate Ligament). Suomessa ACL-vammoja tapahtuu tyypillisesti laskettelussa ja sisäpallopeleissä. Penkkiurheilijat näkevät niitä myös runsaasti mm. jalkapallossa ja jenkkifutiksessa. Kerron tässä blogissani mahdollisimman yksinkertaisesti ensin mitä ACL-vamma tarkoittaa ja sen jälkeen hieman ammatillisesti mitä sen kuntoutuksessa tulisi huomioida.

Polvessa on paljon nivelsiteitä, ristisiteitä on kaksi etummainen (ACL) ja takimmainen(PCL), ne kulkevat polvessa kirjaimellisesti ristikkäin ja ne on nimetty sen mukaan kumpi kiinnittyy sääriluussa enemmän eteen ja taakse. Kuva edestä.

Lähde: https://www.pinterest.com/pin/155303887121072782/
ACL:n tehtävä on rajoittaa polven kiertoja, sekä sääriluun liiallista eteen liukumista. ACL hajoaa käytännössä kolmella eri tavalla:
  1. Kontakti, jossa jalan päälle joko kaadutaan tai joku tulee sukille
  2. Hypystä alas tuleminen
  3. Nopeat suunnan muutokset
Yleensä vammalle altistunut kuulee naksahduksen, tai saa tuntemuksen että polvi meni pois paikaltaan ja palasi takaisin. Useimmiten vamma on erittäin kivulias muutaman minuutin ajan, jonka jälkeen kipu rauhoittuu nopeasti - luoden virheellistä optimismia vamman vakavuudesta. Joskus urheilussa pelaaja palaa jopa takaisin kentälle, jolloin nopeassa suunnan muutoksessa polvi menee sitten reilusti pahemmin rikki.

ACL vammasta tekee haastavan se, että nivelside ei katkea nätisti, vaan se repeytyy palasiksi. Silloin nivelsiteen päiden yhdistäminen ei enää näppärästi onnistukaan. Siinä tapauksessa vamman saaneelle joudutaan rakentamaan kokonaan uusi nivelside, joko takareiden jänteestä tai polvilumpion jänteestä. Jännesiirre askarrellaan sitten tähystysoperaationa ruuveilla paikalleen.

Operaation jälkeen alkaa aktiivinen kuntoutusjakso, josssa polveen pyritään palauttamaan voima, liikkuvuus, hallinta, tasapaino ja hermotus, niin pitkälti kuin se nyt on mahdollista. Kuntoutusjakson pituus riippuu osin vamman vakavuudesta, mutta tavallisesti hyvin kuntoutukseen sitoutunut urheilija  kuntouttaa ACL:n noin 9-12 kuukaudessa (tällöin valmis lajille, muttei kuntoutus ole vielä loppunut). Eli urheilijan osalta voidaan todeta, että se päättää sen kilpailukauden.

Viime vuosina on tullut jonkinverran tutkimusta, että ei-urheilevalla väestöllä, esimerkiksi tavallisen toimistotyöläisen hiihtolenkillä hajonnut, ACL ei välttämättä tarvitse leikkausta. Tehokas harjoitusohjelma kuntouttaa polven yhtä tehokkaasti arkipäivän askareisiin ja kevyeen liikuntaan, mutta meillä ei vielä ole riittävästi tutkimusta, että voisimme todeta konservatiivisen kuntoutuksen olevan aina paras vaihtoehto. Kirjallisuuskatsauksissa todetaan, että hoitotavan valintaan vaikuttaa niin monta tekijää, ettei ole olemassa absoluuttisesti parasta hoitoa. Suosittelen siis kuuntelemaan ortopedin arvion leikkauksen tarpeellisuudesta. Aktiiviurheilijoilla leikkaus on pääsääntöisesti järkevin vaihtoehto.

Leikkauksella ei vamman jälkeen ole kuitenkaan mikään kiire. Norjassa tehdään loistavaa työtä eturistisidevammojen tutkimisessa. Ja siellä huippu-urheilijatkin tekevät 6-8 viikkoa harjoitusohjelmaa ennen operaatiota, jonka aikana pyritään parantamaan liikerataa ja voimaa, leikkaus suoritetaan vasta sen jälkeen. Norjassa ei-urheilevalla ihmisellä vammaa saatetaan kuntouttaa 6-8 kuukautta ennen leikkauspäätöksen tekemistä. Siellä neljästä tuhannesta vuotuisesta vammasta leikkauspöydälle päätyy noin puolet. (Ja muistetaan, että Norskit ovat ihan surkeita pallopeleissä, missä näitä vammoja eniten tulee!)

On myös näyttöä siitä, että tukiharjoitusohjelmat vähentävät niin ACL, kuin muidenkin nivelsidevammojen riskiä, ja ne tulisi urheilujoukkueilla ottaa käyttöön. Suomalaisista mm. TtT Kati Pasanen Tampereelta on tehnyt loistavaa tutkimustyötä salibandyvammojen vähentämiseksi. Katin työhön ja harjoitusohjelmiin, voitte tutustua vaikkapa tästä.


acl-injury-sports
Lähde: http://orthopedicsurgerysandiego.com/acl-injuries-facts-treatment-options-2/


Valmentajille

Suurin yksittäinen riskiryhmä ACL-repeämälle on nuoret naiset pallopeleissä, koska tytöillä on vähemmän voimaa ja löysemmät nivelsiteet kuin pojilla. Muutamia prinsiippejä, jotka sopivat niin miehille kuin naisillekin, tytöille ja pojille:
  1.  Matseissa vammoja tapahtuu eniten, johtuen suuremmasta intensiteetistä ja nopeudesta.
  2.  Matseja voi olla liikaa suhteessa harjoitusmääriin tai niihin ei palauduta kunnolla, jolloin lihaksissa on väsymystä. 
  3. Harjoittelussa on ollut liian vähän koordinaatio, voima tai tasapaino harjoitteita
  4. Pelipaikka voi olla riskitekijä (Tätä voi miettiä, mikäli riskiurheilija on tunnistettu tai on aikaisempi vamma taustalla)
Kun ACL-vamma on tapahtunut on aina kyse vakavasta vammasta. Vaikka polvesta tulee leikkauksen jälkeen suhteellisen nopeasti stabiili, vie paljon aikaa ennen kuin se kestää lajinomaista harjoittelua. Urheilijalla on aina erittäin suuresti kohonnut riski loukata sama ACL uudestaan, mutta myös kohonnut riski terveen puolen ACL:n repeämälle. Jos malttaa ottaa riittävästi aikaa, kuntouttaa polven hyvin ja tekee aktivoivia harjoitteita aina ennen lajille menoa (koko loppu uran ajan), voidaan uuden vamman  riskiä vähentää jopa 50%. Kuitenkin ACL:n hajottaneista urheilijoista vain 80% palaa lajiin ja vain puolet palaa vammaa edeltävälle tasolle.

Kuitenkin kaikkein tärkein työ ACL-vammojen kanssa tehdään ennen sitä ensimmäistä vammaa. Lähes joka lajiin on tehty omat ohjelmat, joista on näyttöä, että ne toimivat hyvin. ACL-vammojen määrä maailmalla onkin ollut laskusuunnassa viime vuosina. Yksittäisiä riskitekijöitä tutkimuksissa on onnistuttu tunnistamaan vain vähän, mutta esimerkiksi polven sisään putoaminen laatikon päältä hypätessä yhdellä jalalla on osoitettu riskiksi monissa lajeissa. Eli suosittelen valmentajia tsekkaamaan nämä yksinkertaiset testit, selvät ongelmat kyllä tunnistaa:
Ehkäiseviä harjoitusohjelmia löytyy siis netistä reilusti. Ohjelmien tulisi sisältää juoksuharjoitteita, koordinaatiota, tasapainoa ja voimaa. Harjoitteet tulisi tehdä ennen jokaista lajisuoritusta ja niissä pitäisi kiinnittää huomiota ennen kaikkea tekniikkaan (jalka-polvi-lonkka-lantio-selkä). Ei ole järkevää jos tekee yhden jalan kyykkyjä vaikka samalla tavalla kuin ylläolevalla videolla. Varsinkin juniorivalmentajia suosittelen kutsumaan näitä harjoitteita vaikka kehittäviksi harjoitteiksi, koska "vammaa ennalta ehkäisevät harjoitteet" kuulostaa tosi tylsältä. Kannattaa markkinoida joukkueelle, että ne parantavat, nopeutta, voimaa, keskivartalon tukea vääntötilanteissa jne. silloin ette edes valehtele. Tärkeintä kuitenkin on pitää aktivoiva harjoitusohjelma osana joka päiväistä harjoittelua.


GET SET App ilmaiseksi ladattavissa iPhonelle ja Androidille
Jos omat ajatukset ovat vähissä, mitä nämä harjoitteet voisivat olla tai kaipaat päivitystä omiin harjoitusohjelmiin Kansainvälinen olympiakomitea on tehnyt ilmaisen Get Set applikaation, joka pohjautuu tieteeseen. Get Set Applikaatiossa on videoilla tehty tasoittain aktivoivia harjoitusohjelmia. Lajispesifejä harjoitusohjemia löytyy moniin lajeihin voimistelu, käsipallo, saliharjoittelu, pingis jne. Jos ei ole tuttu niin suosittelen tsekkaamaan. Saatavilla iOS ja Android.



Ammattilaisille

Fysioterapeutteina meidän tehtävänä on auttaa asiakasta saavuttamaan tavoitteitaan. Asiakas kertoo meille, mihin hän haluaa meidän hänet ohjaavan ja meidän tehtävänä on mahdollistaa se (jos se on mahdollista). Voidakseen tehdä päätöksen, mihin asiakas haluaa, hän tarvitsee tietoa vammasta, kuntoutuksesta ja riskeistä.

Kun kuntoutetaan ACL-vammaa, tehdään se sitten konservatiivisesti tai post-operatiivisesti, meidän tulisi antaa asiakkaalle mahdollisimman paljon tietoa vammasta ja siihen liittyvistä riskeistä, jotta hän voi tehdä omalta kohdaltaan ratkaisut, joiden kanssa on valmis elämään. Nuori urheilija on aina halukas palaamaan lajiin ja hän mielellään tekisi sen mahdollisimman nopeasti. On tärkeää kertoa asiakkaalle ne tiedot, minkä pohjalta me teemme suosituksemme. Minä en ainakaan halua ottaa omaksi päätökseksi sitä, että asiakas altistuu uudelle vammalle. Yksi tärkeimmistä tiedoista on, että pallopeleihin palatessa on erittäin suuri riski sille, että se eturistiside hajoaa uudestaan ja kohonnut riski myös terveen polven loukkaamiselle. Jos mietimme pelkästään polven terveyttä ei pallopeleihin palaamista voisi suositella oikeastaan ollenkaan.

Meidän täytyy kertoa asiakkaalle, mikä riski pihapeleissä on 6kk kohdalla ja millainen riski lajiin paluulle on vaikka 10kk kohdalla, polvihan siinä vaiheessa tuntuu jo pääsääntöisesti melko hyvältä. Kun kuntoutus tehdään kunnolla ja otetaan kaikki vammaan liittyvät osatekijät huomioon, voidaan uuden vamman riskiä pienentää merkittävästi.

Suurimmat vaikeudet eturistisiteen kuntoutuksessa liittyy päätköseen: Milloin lajille? Voima on tietenkin tärkeä tekijä ja paras, joskaan ei halvin, väline voiman mittaamiseen on isokineettinen mittauslaite. Tutkimus kuitenkin osoittaa, ettei pelkästään isokineettisestä mittauksesta ole apua arvion tekemiseen. ACL siirre otetaan yleensä takareiden jänteestä ja takareiden alentunut lihasvoima lisää ACL kuormitusta, tästä syystä myös takareiden voima tulee tutkia huolellisesti. Voimat ovat siis tärkeitä kuntoutuksen arvioinnissa, itse käytän voimien arvioimiseen kädessä pidettävää dynamometriä, jolla saamme mitattua tarkasti puolierot ja voiman, se on kätevästi hankittavista jokaiselle klinikalle (toisin kuin isokineettinen).




Tärkein arvioitava tekijä on jalan biomekaniikka ja kyky toimia lajinomaisissa suorituksissa. Rotaation palautumisesta leikkauksen jälkeen julkaistiin juuri mielenkiintoinen tutkimus. Polven ja jalan rotaatiot palautuvat melko nopeasti (14 viikkoon mennessä), mutta lonkassa on mahdollisesti tässä vaiheessa vielä häiriötä. Eli kuntoutuksessa meidän huomion tulisi olla koko kehon biomekaniikassa, ei pelkästään polven. On myös näyttöä siitä, että väsyneillä lihaksilla on todennäköisempää altistua ACL vammalle, se kannattaa varsinkin lajiin paluun alkuvaiheessa pitää tarkasti mielessä.

Kummat kuntoutuu paremmin miehet vai naiset? Amerikan Journal of Sports Medicinessa julkaistiin keväällä kirjallisuuskatsaus aiheesta. Pähkinän kuoressa, molemmat ovat yhtäläisessä riskissä saada uusi vamma, molemmat kehittävät yhtä todennäköisesti nivelrikon, mutta naiset pärjäävät huonommin leikkauksen jälkeen toiminnallisista testeistä ja naisista myös harvempi palaa lajiin.

Yksi yleisesti tiedetty fakta on, että ristisiteen hajoamista seuraa jossain vaiheessa nivelrikko. 10-vuoden päästä vammasta nivelrikkoa löytyy 20-prosentilla ja 20-vuoden seurannassa 50-prosentilla. On esitetty näkemyksiä, että leikkauksella nivelrikon riskiä voidaan pienentää, mutta tälle väittämälle ei tutkimuksesta löydy tukea tällä hetkellä puolesta tai vastaan. On tärkeää muistaa, että konservatiivisesti kuntoutetuilla ristisiteillä ei ole yhtä kattavaa rekisteriä, kuin leikatuilla. Tästä syystä tiedämme niistä vähemmän liittyen mobiliteettiin, stabiliteettiin, nivelrikkoon jne.

Vähän vielä asiakkaiden tyytyväisyydestä. Puolen vuoden aika jänteellä puolet leikatuista ovat tyytyväisiä leikkauksen lopputulokseen ja 12-24kk seurannassa 2/3. Joskin tässä tutkimuksessa ei mainita mitään itse kuntoutuksesta, joka varmasti osaltaan vaikuttaisi paljonkin tyytyväisyyteen :)


Kiitos lukemisesta!

-Jussi Kurronen
@ftKurronen

Loppuhuomio: Käytin tässä artikkelissa poikkeuksellisen vähän lähdeviitteitä. Suurin osa esittämästäni asioista löytyy Prof. Grethe Myklebust BMJ podcastista. Suosittelen.

2 kommenttia:

  1. Hei! Kiitos tästä tekstistä. Osaisitko neuvoa mistä voisin löytää lisätietoa tuosta ACL/ polvivammojen konservatiivisesta hoidosta? Itselläni kun on todettu 'unhappy triad' ja olen nyt vähän ymmälläni miksi nyt vain kuntoutetaan ja leikkaus olisi aikaisintaan marraskuussa. Tästä vaihtoedosta ei tunnu löytyvän tietoa ja sinä mainitset tuon norjalaisen kuntoutusmenetelmän, joten lukisin tästä konservatiiviesta vaihtoehdosta mielellään lisää. (Julkiselta puolelta on hurjan vaikea saada vastauksia)

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Huonosti tuosta konservatiiviesta vaihtoehtosta tuntuu olevan tietoa yksityiselläkään puolella, kun itselleni ei sitä vaihtoehtoa edes tarjottu vaikka mielestäni olisi pitänyt. Kirjoittelin jotain jutun tynkää tänne siitä miten oman eturistisiteeni kuntoutus on mennyt ja mitä tekisin nykytiedon valossa eri tavoin joka toivottavasti edes vähän avaa syitä sille miksi mielestäni olisi pitänyt kuntouttaa ennen leikkausta: http://blog.keilojenkolinaa.fi/2017/08/uusi-eturistiside.html

      Poista